Formularz zapisuna Obligacjeserii L3 spółki MIKROKASA S.A.

Imię:

Nazwisko:

Nazwa firmy:

Adres zameldowania (siedziba firmy):

PESEL, REGON (lub inny numer identyfikacyjny):

Adres do korespondencji:

Telefon:

E-mail:

Osoby zagraniczne:
numer paszportu, numer właściwego rejestru dla osób prawnych lub jednostek organizacyjnych nie posiadających osobowości prawnej:

Dane osoby fizycznej działającej w imieniu osoby prawnej:

Status dewizowy:
rezydent     nierezydent

Ilość obligacji Serii L3 objętych zapisem (cena emisyjna 1 obligacji wynosi 1000 zł):

Właściwy dla Inwestora Urząd Skarbowy:

Numer rachunku bankowego do wypłaty odsetek, kwoty wykupu lub/i zwrotu nadpłaconych środków:

Numer rachunku bankowego

Nazwa banku

Dyspozycja Deponowania.

Proszę o zdeponowanie wszystkich przydzielonych mi obligacji objętych niniejszym zapisem na rachunku papierów wartościowych nr:

prowadzonym przez:

Stwierdzam, że powyższa dyspozycja jest nieodwołalna, a właścicielem wskazanego rachunku papierów wartościowych jest osoba zapisująca się.

Uwaga: Niniejszy zapis na Obligacje zwykłe na okaziciela serii L3 spółki MIKROKASA S.A. z siedzibą w Gdyni bez wpisanego pełnego numeru rachunku i nazwy podmiotu prowadzącego ten rachunek jest nieważny.

Oświadczenie osoby składającej zapis

Oświadczam, iż zapoznałem się z treścią Memorandów i akceptuję brzmienie Statutu Spółki oraz warunki Oferty Publicznej.

Wyrażam zgodę na przydzielenie mi mniejszej liczby Obligacji serii L3 w Publicznej Ofercie niż objęta zapisem lub nieprzydzielenie ich wcale, zgodnie z zasadami opisanymi w Memorandach oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia Publicznej Oferty, i przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania oraz, że dane na formularzu zapisu zostały podane dobrowolnie.

Wyrażam zgodę na przekazywanie objętych tajemnicą zawodową moich danych osobowych w zakresie informacji związanych z dokonanym przeze mnie zapisem na Obligacje serii L3 Oferującemu i Emitentowi, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia emisji Obligacji serii L3 oraz upoważniam te podmioty do otrzymania tych informacji.

Zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Oferującego o wszelkich zmianach dotyczących wskazanego w Formularzu zapisu numeru rachunku papierów wartościowych lub podmiotu prowadzącego rachunek oraz stwierdza nieodwołalność złożonej w Formularzu zapisu Dyspozycji Deponowania

Oświadczam, iż wszelkie środki, które zamierzam zainwestować w opłacenie zapisu na Obligacje serii L3 spółki MIKROKASA S.A. pochodzą z legalnych źródeł.

Dane beneficjenta rzeczywistego, o ile występuje (imię, nazwisko, nr PESEL, nr dokumentu tożsamości, adres, obywatelstwo)*:

* Przepisy ustawy z dnia 16 listopada 2000 roku o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (tekst jednolity: Dz. U. z 2010 r., Nr 46, poz. 276, z późn, zm. („Ustawa”) wymagają od firm inwestycyjnych podjęcia działań w celu identyfikacji beneficjenta rzeczywistego. Zgodnie z Ustawą przez beneficjenta rzeczywistego rozumie się:
a. osobę fizyczną lub osoby fizyczne, które są właścicielami osoby prawnej lub sprawują kontrolę nad klientem albo mają wpływ na osobę fizyczną, w imieniu której przeprowadzana jest transakcja lub prowadzona jest działalność;
b. osobę fizyczną lub osoby fizyczne, które są udziałowcami lub akcjonariuszami lub posiadają prawo głosu na zgromadzeniu wspólników w wysokości powyżej 25% w tej osobie prawnej, w tym za pomocą pakietów akcji na okaziciela, z wyjątkiem spółek, których papiery wartościowe są w obrocie zorganizowanym, podlegających lub stosujących przepisy prawa Unii Europejskiej w zakresie ujawniania informacji, a także podmiotów świadczących usługi finansowe na terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej albo państwa równoważnego - w przypadku osób prawnych;
c. osobę fizyczną lub osoby fizyczne, które sprawują kontrolę, nad co najmniej 25% majątku - w przypadku podmiotów, którym powierzono administrowanie wartościami majątkowymi oraz rozdzielanie takich wartości, z wyjątkiem podmiotów wykonujących czynności, o których mowa w art. 69 ust. 2 pkt 4 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi.

Oświadczenie Inwestora będącego osobą fizyczną lub osoby fizycznej reprezentującej Inwestora

Ja niżej podpisany oświadczam, że zostałem poinformowany o tym, że administratorem danych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) jest Emitent i Ventus Asset Management S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Włodarzewska 69A, 02-384 Warszawa, wpisany do Rejestru Przedsiębiorców, prowadzonego przez Sąd Rejonowy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS 0000209936, z kapitałem zakładowym 600.000 złotych wpłaconym w całości oraz NIP 526-27-73-160.

Oświadczam, że moje dane osobowe przekazuję Emitentowi i Ventus Asset Management S.A. dobrowolnie oraz przyjmuję do wiadomości, że mam prawo wglądu do moich danych i prawo ich poprawiania zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.).

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu przez Ventus Asset Management S.A. zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych. (tekst jednolity: Dz. U. 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) oraz na umieszczenie moich danych osobowych w bazie danych Ventus Asset Management S.A. oraz na ich przetwarzanie przez Ventus Asset Management S.A., także w przyszłości, w celach marketingowych. Zgadzam się na otrzymywanie informacji handlowych pochodzących od Ventus Asset Management S.A. za pomocą środków komunikacji elektronicznej i m. in. w tym celu udostępniam swój adres poczty elektronicznej. Przyjmuję do wiadomości, że podanie danych osobowych jest dobrowolne, przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania.

Uwaga: Konsekwencją niepełnego bądź nieprawidłowego określenia danych ewidencyjnych inwestora lub sposobu zwrotu wpłaconej kwoty bądź jej części może być nieterminowy zwrot wpłaconych środków. Zwrot wpłaty następuje bez jakichkolwiek odsetek i odszkodowań. Wszelkie konsekwencje wynikające z nieprawidłowego wypełnienia formularza zapisu ponosi Inwestor.